自動車保険お見積り依頼フォーム

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氏名(漢字)
 (例:商事 太郎)
氏名(フリガナ)
 (例:ショウジ タロウ)
生年月日(和暦)
 
郵便番号
 

(例:1510053)

ご住所

(例:東京都渋谷区代々木2-2-2)

電話番号

自宅・携帯

職場(NTTまたはJR)

(例:03-5333-2180・058-3843)
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(例:aaa@ejrt.co.jp)

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所属箇所

社員コード
  • ※JR東日本から出向中の方はJR東日本の社員コードをご入力ください
  • ※退職された方は現役時の社員コードをご入力ください

お車の情報/保険内容

現在のご契約の保険会社

▼「上記以外」または「新規加入(2台目以降)」を選択された方はご加入の保険会社をご入力ください。

試算をご希望の保険会社



現在のご契約の証券番号

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は入力の必要はありません。

現在のご契約
    保険始期日    平成   
  満期日 平成   
納車予定日 平成   
主に運転する方の生年月日
 
主に運転する方の免許証の色
  
主に運転する方の
次回免許更新年月
平成 
運転される方の範囲


※「同居のご家族」とは記名被保険者、記名被保険者の配偶者、記名被保険者またはその配偶者の同居の親族、記名被保険者またはその配偶者の別居の未婚のお子さまとなります。

主に運転する方の
同居の親族の内
最も若い方の年齢・生年月日
     
お車の使用目的
  
  • 年間を通じて平均月15日以上仕事(通勤を除く)に使用する場合…業務使用
  • 年間を通じて平均月15日以上、運転者本人が自らの通勤・通学に使用する場合…通勤・通学使用
  • 上記のいずれにも該当しない場合…日常・レジャー使用
現在のご契約の
自動車保険の
ノンフリート等級

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は『新規加入』とご入力ください。

現在のご契約の
自動車保険の
事故有係数適用期間

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は『0年』をお選びください。

直近1年間での事故
  

※自動車保険による保険金支払いのあった事故(未払い及び未請求事故を含みます)

車名
型式

※車検証「型式」欄に記載されている文字列を、先頭にあるハイフン以前を除いて入力してください。
(例:「E-ABC1」→「ABC1」)

初年度登録年月
平成 
お車のナンバー

(例:品川300あ1234)

車両保険付帯のご希望
  
車両保険金額
万円

※車両保険をご希望の方はご記入ください。自動車保険をご契約中の方は現在のご契約の車両保険金額を、新規に購入された方は車両本体価格をご入力ください。

現在のご契約の年間保険料
年間 
その他ご質問・ご要望など
(自由入力)
※1000文字以内

個人情報保護に関する基本方針を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。

(ご登録後、取扱代理店から各種保険のご案内をさせていただきます。)