自動車保険お見積り依頼フォーム

STEP1 入力

保険会社のお見積りサービスでの試算もご検討ください！

団体扱割引30％の保険料をご自身で簡単に試算できます。（所要時間5分~10分程度）
試算した内容を代理店に送信後、弊社スタッフとプランのご相談も可能です。
保険会社のお見積りサービスはこちらから！

事前にご用意いただくと、フォームへの入力がスムーズです。

  • 保険証券（現在有効なもの） イメージ

    保険証券（現在有効なもの）

  • 車検証 イメージ

    車検証

  • 車検証 イメージ

    免許証

お見積りの回答とあわせて資料が必要な場合はチェックをつけてください。

お客さま情報（すべて必須）

氏名（漢字）
 （例：商事　太郎）
氏名（フリガナ）
 （例：ショウジ　タロウ）
生年月日（和暦）
  年 月 日
郵便番号
 

（例：1510053）

ご住所

（例：東京都渋谷区代々木2-2-2）

電話番号

自宅・携帯

職場（NTTまたはＪＲ）

（例：03-5333-2180・058-3843）
E-mailアドレス

※携帯電話には送信できない場合がございますのでPCのメールアドレスをご入力ください。（例：aaa@ejrt.co.jp）

確認のため、再度ご入力ください。

お見積書の送付方法
 
勤務先

会社名　（注）出向中の方は、出向元と出向先のどちらもご入力ください

所属箇所　（入力例　　○○駅/○○部/○○店　等）

社員コード
  • ※ＪＲ東日本から出向中の方はＪＲ東日本の社員コードをご入力ください
  • ※退職された方は現役時の社員コードをご入力ください
雇用区分
 
  • ※JR東日本グループで就労し、毎月の給与支払いを受け、雇用契約期間が1年以上、且つ給与引き去りが可能な者。
    なお、契約社員、パート、アルバイトの方は、在職期間中のみのご加入となります。

お車の情報／保険内容

現在のご契約の保険会社

▼「上記以外」または「新規加入（2台目以降）」を選択された方はご加入の保険会社をご入力ください。

現在のご契約の証券番号

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は入力の必要はありません。

現在のご契約
    保険始期日      年 月 日
  満期日   年 月 日
 
納車予定日   年 月 日
  中断証明書  
主に運転される方
（記名被保険者）
氏名（漢字）
 （例：商事　太郎）
氏名（フリガナ）
 （例：ショウジ　タロウ）
主に運転する方の生年月日
  年 月 日
主に運転する方の免許証の色
  
主に運転する方の
次回免許更新年月
  年 月
運転される方の範囲


※保険会社により選択できる運転者の範囲が異なりますので、お見積りは選択いただいた条件と異なる場合がございます。

主に運転する方の
同居の親族の内
最も若い方の年齢・生年月日
歳
      年 月 日
お車の使用目的
  
  • 年間を通じて平均月15日以上仕事（通勤を除く）に使用する場合…業務使用
  • 年間を通じて平均月15日以上、運転者本人が自らの通勤・通学に使用する場合…通勤・通学使用
  • 上記のいずれにも該当しない場合…日常・レジャー使用

※保険会社により取扱いが異なります。詳細は取扱代理店までお問合せ下さい。

現在のご契約の
自動車保険の
ノンフリート等級

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は『新規加入』とご入力ください。

現在のご契約の
自動車保険の
事故有係数適用期間

※今回、新たに自動車保険に加入される場合は『0年』をお選びください。

直近1年間での事故
  

※自動車保険による保険金支払いのあった事故（未払い及び未請求事故を含みます）

車名
型式

※車検証「型式」欄に記載されている文字列を、先頭にあるハイフン以前を除いて入力してください。
（例：「E-ABC1」→「ABC1」）

初年度登録年月
  年 月
AEB（衝突被害軽減ブレーキ）
の装着有無
  

※ASV割引適用条件（下表）

  自家用普通乗用車 自家用小型乗用車 自家用軽四輪乗用車
条件① ご契約のお車にAEBが装着されていること。

条件②		 始期日（長期契約の場合は、各保険年度における始期日の応当日）が、ご契約のお車の型式発売後3回目の料率クラス見直し日より前にあること。※保険会社により取扱いが異なります。詳細は取扱代理店までお問合せ下さい。 －
（型式の発売時期は問いません）

お車のナンバー

（例：品川300あ1234）

ドライブレコーダー
 
車台番号
車両保険付帯のご希望
  
車両保険金額
万円

※車両保険をご希望の方はご記入ください。自動車保険をご契約中の方は現在のご契約の車両保険金額を、新規に購入された方は車両本体価格をご入力ください。

現在のご契約の年間保険料
年間  円
ご家庭内お車保有台数
 台
その他ご質問・ご要望など
（自由入力）
※1000文字以内

個人情報保護に関する基本方針を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。

（ご登録後、取扱代理店から各種保険のご案内をさせていただきます。）

ページの先頭へ