火災保険・地震保険 見積依頼フォーム

STEP1 入力

事前にご用意いただくと、フォームへの入力がスムーズです。

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    保険証券(現在有効なもの)

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    建築確認申請書

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    住宅性能評価書

※「耐火基準」や「地震割引」を適用できる場合、ご契約の際に確認書類が必要となります。詳しくは代理店までお問い合わせください。

お客さま情報(すべて必須

氏名(漢字)
 (例:商事 太郎)
氏名(フリガナ)
 (例:ショウジ タロウ)
生年月日(和暦)
 
郵便番号
 

(例:1510053)

ご住所

(例:東京都渋谷区代々木2-2-2)

電話番号

自宅・携帯

職場(NTTまたはJR)

(例:03-5333-2180・058-3843)

E-mailアドレス

※携帯電話には送信できない場合がございますのでPCのメールアドレスをご入力ください。
(例:aaa@ejrt.co.jp)

お見積りの送付方法
 
勤務先

会社名

所属箇所

社員コード
  • ※JR東日本から出向中の方はJR東日本の社員コードをご入力ください
  • ※退職された方は現役時の社員コードをご入力ください

建物の情報/保険内容

希望補償開始日
または引渡予定日
 
  • ※既に入居されている方は希望補償開始日を選択してください。
  • ※引渡月・日が未定の方は「未定」を選択してください。
お見積りの対象
  
地震保険のご希望
 
お見積りの対象物件所在地

郵便番号  (例:1510053)

住所

(例:東京都渋谷区代々木2-2-2)

電話番号

(例:03-5333-2180)

建物区分

建物所有形態
 
建築年月
 

※昭和56年6月以降に建築された場合、地震保険の建築年割引の適用が可能ですので、お申し込みの際に当社まで確認資料の提出をお願い致します。

建物の構造

耐火基準

階数

地上   

地下   

建物の面積

延床面積   .   ㎡

  専有・占有面積   .   ㎡

建築費
万円(土地代を除く)
希望補償金額
建物  万円   家財  万円
ご家族構成

世帯主の年齢 

生年月日   

18歳以上   名   18歳以下   名 ※世帯主を含む

明記物件:貴金属、宝石、美術品等が
ある場合はご記入ください。

品名   

金額 

※保険会社により、1個または1組あたり30万円を超える宝石や美術品等の高額貴金属等は明記しなければ、十分に補償されない場合がございます。

試算をご希望の保険会社



他の保険契約
 

現在ご契約の火災保険契約(共済含む)がある場合はご記入ください。

保険会社

▼「上記以外」を選択された方はご加入の保険会社をご入力ください。

証券番号
地震保険
 
年間保険料
年間   万円
満期日
平成 
その他ご質問・ご要望など
(自由入力)
※1000文字以内

個人情報保護に関する基本方針を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。

(ご登録後、取扱代理店から、各種保険のご案内をさせていただきます。)