ペット保険加入依頼フォーム

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お客さま情報

氏名(漢字)
 (例:商事 太郎)
氏名(フリガナ)
 (例:ショウジ タロウ)
生年月日(和暦)
 
性別
  
郵便番号
 

(例:1510053)

ご住所

(例:東京都渋谷区代々木2-2-2)

電話番号
(例:03-5333-2180)
FAX
(例:03-5333-2181)
E-mailアドレス

※携帯電話には送信できない場合がございますのでPCのメールアドレスをご入力ください。(例:aaa@ejrt.co.jp)

確認のため、再度ご入力ください。

所属会社名・部署名

※JR東日本から出向中の方は出向元と出向先のどちらもご入力ください。

雇用形態
 

※契約社員の方は団体扱ではご契約いただけません。

社員コード
  • ※JR東日本から出向中の方はJR東日本の社員コードをご入力ください
  • ※退職された方は現役時の社員コードをご入力ください
職場電話番号
(例:03-5333-2180)
職場FAX
(例:03-5333-2181)

どうぶつの情報

当社では、団体扱が可能なお客様には団体扱取扱会社であるアニコム損保の商品をご提案いたします。
アニコム損保のパンフレットはこちらをご覧ください。

どうぶつの名前
どうぶつの種類
 

※新規でお申込みいただけるどうぶつは、犬・猫のみです。
現在アニコム損保のペット保険にご契約中で団体扱いに切替をご希望の場合には、犬・猫以外にもご契約いただいけます。

どうぶつの年齢
ヶ月

「どうぶつ健保ふぁみりぃ」・「どうぶつ健保ぷち」を新規でご加入する場合、お申込みいただけるどうぶつの年齢は7歳11か月までです。
保険契約の始期日時点での満年齢が8歳以上の場合、「どうぶつ健保しにあ」をご案内させていただきます。

どうぶつの体重
(混血種の場合のみ)
どうぶつの品種名
(犬の場合のみ)
かかりつけの動物病院 ※
ご希望のプラン
パンフレットはこちら





ペット賠償責任特約
 
現在アニコム損保のペット保険
にご契約中で団体扱いに
切り替えをご希望の場合は
ご記入ください。
満期日 20

現在ご加入のプラン  

※「どうぶつ健保しにあ」はアニコム損保の「どうぶつ健保」対応動物病院およびその病院から紹介された動物病院での診療のみが補償の対象となりますので、ご注意ください。
対応動物病院についてはアニコム損保のホームページよりご確認ください。(かかりつけ動物病院が対応病院ではない場合もございます。)

個人情報保護に関する基本方針を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。

(ご登録後、取扱代理店から各種保険のご案内をさせていただきます。)