スーパーグリーン保険　事故連絡申請フォーム（傷害補償プラン）

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郵便番号

ご住所

ご住所（フリガナ）

電話番号

- -

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被保険者（補償を受けられる方）情報

姓名（漢字）

姓

名

姓名（フリガナ）

セイ

メイ

性別

男女

生年月日

年月日

郵便番号

（加入者と同じ場合は不要）

ご住所

（加入者と同じ場合は不要）

（例：東京都渋谷区代々木2-2-2）

電話番号

- -

請求書送付先（すべて必須）

住所

加入者住所被保険者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他

郵便番号 -

ご住所

申請内容を選択してください

傷害賠償責任携行品／住宅内家財

賠償責任

事故日時

年
月
日
時
分ごろ

事故場所

事故状況（具体的に）

届出の有無

無有

（有の場合）

届出先種類

官公署名等

受理番号

届出日年月日

損害内容（対人）

無有

[被害者の情報①]

被害者氏名
被害者年齢
被害者職業
負傷部位・程度
病院
連絡先 - -

[被害者の情報②]

被害者氏名
被害者年齢
被害者職業
負傷部位・程度
病院
連絡先 - -

[被害者の情報③]

被害者氏名
被害者年齢
被害者職業
負傷部位・程度
病院
連絡先 - -

損害内容（対物）

無有

[被害物の情報①]

被害物
所有者氏名
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[被害物の情報②]

被害物
所有者氏名
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[被害物の情報③]

被害物
所有者氏名
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

携行品／住宅内家財

事故日時

年
月
日
時
分ごろ

事故場所

事故状況（具体的に）

損害内容

損害品が6点以上ある場合は、代理店までお問い合わせください。

損害品の数を選択してください

[損害品の情報①]

損害品
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[損害品の情報②]

損害品
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[損害品の情報③]

損害品
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[損害品の情報④]

損害品
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

[損害品の情報⑤]

損害品
購入時期
購入価格
損害見込額
修理先
連絡先 - -

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