火災保険・地震保険　見積依頼フォーム

STEP1 入力

事前にご用意いただくと、フォームへの入力がスムーズです。

  • 保険証券（現在有効なもの） イメージ

    保険証券（現在有効なもの）

  • 建築確認申請書 イメージ

    建築確認申請書

  • 住宅性能評価書 イメージ

    住宅性能評価書

※「耐火基準」や「地震割引」を適用できる場合、ご契約の際に確認書類が必要となります。詳しくは代理店までお問い合わせください。

お客さま情報（すべて必須）

氏名（漢字）
 （例：商事　太郎）
氏名（フリガナ）
 （例：ショウジ　タロウ）
生年月日（和暦）
  年 月 日
郵便番号
 

（例：1510053）

ご住所

（例：東京都渋谷区代々木2-2-2）

電話番号

携帯または自宅

職場（NTTまたはＪＲ）

（例：03-5333-2180・058-3843）

E-mailアドレス

※携帯電話には送信できない場合がございますのでPCのメールアドレスをご入力ください。（例：aaa@ejrt.co.jp）

確認のため、再度ご入力ください。

お見積りの送付方法
 
勤務先

会社名　（注）出向中の方は、出向元と出向先のどちらもご入力ください

所属箇所　（入力例　　○○駅/○○部/○○店　等）

社員コード
  • ※JR東日本から出向中の方はJR東日本の社員コードをご入力ください
  • ※退職された方は現役時の社員コードをご入力ください
雇用区分
  
  • ※JR東日本グループで就労し、毎月の給与支払いを受け、雇用契約期間が1年以上、且つ給与引き去りが可能な者。
    なお、契約社員、パート、アルバイトの方は、在職期間中のみのご加入となります。

建物の情報／保険内容

希望補償開始日
または引渡予定日
  年 月 日
  • ※既に入居されている方は希望補償開始日を選択してください。
  • ※引渡月・日が未定の方は「未定」を選択してください。
お見積りの対象
  
地震保険のご希望
 
お見積りの対象物件所在地

郵便番号  （例：1510053）

住所

（例：東京都渋谷区代々木2-2-2）

電話番号

（例：03-5333-2180）

建物区分

建物所有形態
 

所有者  

※共有名義の場合はその他にご入力ください。

（所有者がその他の場合）

契約者様と生計は同一ですか 

建築年月
  年 月 日

※昭和56年6月以降に建築された場合、地震保険の建築年割引の適用が可能ですので、お申し込みの際に当社まで確認資料の提出をお願い致します。

建物の構造

柱

耐火基準

階数

地上   

地下   

建物の面積

延床面積   .   ㎡

  専有・占有面積   .   ㎡

建築費
万円（土地代を除く）
希望補償金額
建物  万円   家財  万円
ご家族構成

世帯主の年齢  歳

生年月日    年 月 日

18歳以上   名   18歳以下   名 ※世帯主を含む

明記物件：貴金属、宝石、美術品等が
ある場合はご記入ください。

品名   

金額  円

※保険会社により、1個または1組あたり30万円を超える宝石や美術品等の高額貴金属等は明記しなければ、十分に補償されない場合がございます。

試算をご希望の保険会社



※ご希望がない場合は、弊社の販売方針に従い団体扱10％の割引が適用となる、もしくは日常サポート面でスムーズな連携が可能な年間の取扱が多い東京海上日動をご提案します。

他の保険契約
 
耐震等級有無
   
住宅性能評価書の有無
  

現在ご契約の火災保険契約（共済含む）がある場合はご記入ください。

保険会社

▼「上記以外」を選択された方はご加入の保険会社をご入力ください。

証券番号
地震保険
 
年間保険料
年間   万円
満期日
  年 月 日
その他ご質問・ご要望など
（自由入力）
※1000文字以内

個人情報保護に関する基本方針を必ずお読みいただき、内容にご同意の上、確認画面にお進みください。

（ご登録後、取扱代理店から、各種保険のご案内をさせていただきます。）

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