スーパーグリーン保険　事故連絡申請フォーム
（疾病・がん補償プラン、医療継続プラン、所得補償プラン、介護補償プラン）

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加入プラン

    

加入保険会社（※疾病・がん補償プランの加入保険会社をご選択ください。）

 

※「東京海上日動」と「三井住友海上」にご加入の場合は、リンク先の保険金請求サイトからお手続きをお願いいたします。

加入者情報（すべて必須）

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社員コード
  • ※JR東日本から出向中の方はJR東日本の社員コードをご入力ください
勤務箇所名
  • ※出向中の方は出向先の会社名をご入力ください
郵便番号
-
ご住所
ご住所（フリガナ）
電話番号
- -

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メールアドレス

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被保険者（治療を受けられた方）情報

姓名（漢字）

姓

名

姓名（フリガナ）

セイ

メイ

性別
 
生年月日
  年 月 日
加入者との続柄
    
郵便番号
-  

（加入者と同じ場合は不要）

ご住所

（加入者と同じ場合は不要）

（例：東京都渋谷区代々木2-2-2）

電話番号
- -

請求書送付先（すべて必須）

住所
  

郵便番号 -

ご住所

病状など（すべて必須）

発病日
  • 年
  • 月
  • 日
初診日
  • 年
  • 月
  • 日
病状
  1. ①いつ頃から
  2. ②どのような症状だったか
他の既往症
 

（有の場合）

診断名

いつ頃年月頃

入院原因

 

注意事項・特記事項

悪性新生物（ガン）の場合、被保険者は病名を、 


傷病名
入院期間
   
入院①年月日～
年月日
入院②年月日～
年月日
手術内容
 

（有の場合①）

手術日年月日

手術名

（有の場合②）

手術日年月日

手術名

放射線治療の有無
 

（有の場合）

治療期間

医療機関

1つ目

医療機関名

電話番号

2つ目

医療機関名

電話番号

葬祭の請求
 

※東京海上日動を選択された方のみ

要介護状態の認定
 
がん通院の有無
 

（有の場合）

通院期間

  • 年
  • 月
  • 日～
  • 年
  • 月
  • 日

※所得補償プランを選択された方のみ

就業不能見込み期間
  • 年
  • 月
  • 日～
  • 年
  • 月
  • 日

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お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の調査や関係する損害保険について損害保険会社間や引受保険会社のグループ内での確認を含みます）、保険金のお支払い内容および各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただきます。

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